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3月13日，新一輪《國wu院機構改革方案》公布。其中，筆者zui關注的是醫保管理體制改革。
根據方案，原本由國家衛計委、人社部、民政部和發改委等政府部門管理的新農合、城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、生育保險、醫療救助和醫藥價格監管等職將交給新成立的國家醫療保障局，并明確國家醫療保障局為國wu院直屬機構。
這意味著，這一新機構既不歸國家人社部管，也不歸財政部和新成立的衛生健康委管。此外，方案還明確基本醫保和生育保險費由稅務部門統一征收。
過去數年間，關于整合我國醫保管理資源，實現多保合一的呼聲一直不斷，此次方案所公布的結果應當是眾望所歸。在整合醫保管理資源后，能在現有基礎上較大幅度降低醫保管理成本，提高醫保管理效率。
與此同時，我更為關注和期待的是，國家醫療保障局將要設立何種內部機構并賦予何種職能。在我看來，醫保管理體制改革不能僅僅停留在變“九龍治水”為“一龍治水”上，而是要建立公平有序，優勝劣汰的醫保經辦市場競爭機制。
先談談此次國家醫保管理新體制改革的亮點。
整合醫保管理資源后，zui大的亮點之一便是避免重復投入。當前，我國醫保普遍由人社、衛計、民政、財政、發改等多個政府部門分別管理，屬于“九龍治水”。在過去，有的地方甚至將職工醫保分為行政事業單位職工醫保和企業單位職工醫保，設有兩套管理機構。諸多部門各有其管理機構、辦公場所、管理人員和管理經費，甚至還有各自的計算機管理系統。這樣，每個政府部門都存在人力、物力和財力的重復投入，造成公共財政的極大浪費，并加大了醫保投資成本，加重政府、企業和個人的醫保投資負擔。
而這次的改革方案是通過整合多個部門的資源，由一家機構來管理。顯而易見，可避免人力、財力和物力的重復投入，能大幅度降低管理成本，減輕政府、企業和個人的醫保投資負擔。
其次，國家醫療保障局的成立能夠極大提高決策效率。當前各級醫保管理涉及多個政府部門職能，出臺一項醫保政策，需要多個部門一起協商配合。由于部門利益眾多，大家很難統一認識，許多問題議而不決。比如，“三保（城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合三種保險）合一”早已是民意所歸，大勢所趨，可由于部門利益之爭，一直無法實現合一。現在的改革方案將多個部門的醫保管理職能劃歸國家醫療保障局，只要國家醫療保障局內部能統一意見，并能得到國wu院領導支持，新的醫保政策出臺便順利得多。
此外，這一改革還能增強國家醫保政策的執行力。現在眾多政府部門之間的醫保管理權限和管理責任的邊界并不十分明晰，這一局面下會造成這樣的情況：如果對自己有益且好做的事情會爭著去做；而如果對自己無利且難做的事情，會推給別人去做。新的改革方案將會把醫保管理的權力和責任都交給國家醫療保障局，權力和責任高度統一。這樣一來，部門之間互相扯皮、推諉和推卸責任的現象將極大減少，國家醫保政策的執行力會隨之增強。
但需要注意的是，如果國家新醫保管理體制改革僅僅停留在變“九龍治水”為“一龍治水”上，此后沒有相應的新措施跟進，醫保管理體制改革的效果也會大打折扣，主要原因有二：
首先，如果新醫保體制仍然管辦不分，依然是既當“裁判員”又當“運動員”，“自家人”監管“自家人”，其監管力度和效果將十分有限。同時，“國家利益部門化、部門利益個人化”現象也就在所難免，醫保管理人員利用權力尋租的機會將會更多，醫保fu敗（包括在醫藥采購、配送、定價和醫保定點、醫保目錄確定等環節的權力尋租）將難以避免。
其次，如果新體制依然是高度壟斷的醫保經辦格局，沒有優勝劣汰的市場競爭壓力，必然缺少改革與創新的動力，醫保經辦效率和質量就會止步不前甚至倒退。
所以，國家醫保管理新體制改革與創新的著力點在于：在整合醫保管理資源的基礎上，建立公平有序，優勝劣汰的醫保經辦市場競爭機制。
首先，需要樹立市場配置資源的觀念，實行政府簡政放權和管辦分離。2016年，國家zhu席在全國衛生與健康大會上強調：“要加快把黨的十八屆san中全會確定的醫藥衛生體制改革任務落到實處”和“要把醫藥衛生體制改革納入全面深化改革中同部署、同要求、同考核”。所以，我認為，在整合醫保管理資源的基礎上，在強化國家醫療保障局行業監管職能的同時，應解除其與下屬醫保經辦機構的“父子”關系，各醫保統籌地區應成立具有獨立法人資格、非營利的公立醫保經辦機構。各醫保統籌地區的公立醫保經辦機構應是具有獨立法人資格，能自主經營的非營利機構。
其次，要鼓勵醫保“創新經辦管理”，改變醫保（包括基本醫保）由政府*經辦的局面。國wu院2016年3號文件中有這樣要求述：“以政府購買服務的方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保的經辦服務，激發經辦活力”。按照這一要求，可以吸引更多口碑較好的商業醫療健康保險公司，尤其是BAT互聯網*等社會力量，利用其雄厚的經濟實力和強大的互聯網平臺，在全國通過新建、購買、托管、租賃等方式，充分利用和盤活現有醫療健康服務資源，建立內部醫療健康服務系統和團隊，承擔城鄉居民和城鎮職工的醫療健康保險經辦服務。
同時，允許所有參保人，帶上政府或企業的醫保補貼，自主選擇當地任何一家（包括公立和非公立的）醫療健康保險經辦機構簽約，享受包括基本醫保在內的醫療健康保險服務。簽約期滿后參保人還可自由重新選擇其它保險經辦機構簽約。
目前，我國醫保市場釋放的資源十分有限，因而許多移動醫療企業因找不到贏利模式，生存和發展困難重重。如果能實行政府購買基本醫保服務，能釋放出更多的醫保資源，許多移動醫療企業就能早日擺脫困境，我國醫療健康服務領域的“互聯網+”就能健康、快速發展。
第三，真正落實醫保支付方式改革的要求。2009年的國家新醫改方案提出了探索和推行按人頭付費、按病種付費和總額預付三種支付方式。縱觀近年來各地發生的案例，總額預付的弊端太大。按病種付費也因操作復雜，運行成本過高，因而許多地方的病種覆蓋范圍很窄。有些地方為了應付上級考核，讓病種數達標，便將一些發生概率很低的病種列入，而發生概率高的病種反而沒有列入。因而導致按病種付費的實際應用價值不大。按經驗，美國凱撒醫療集團自負盈虧的醫保按人頭付費作法值得借鑒。
綜上所述，在我看來，我國醫保管理改革與創新著力點的關鍵詞是：管辦分離、打破壟斷、付費改革和“互聯網+”。只有這樣，我國才能建立優勝劣汰的醫保經辦市場競爭機制，才能有不斷改革與創新的持續動力。(生物谷 )
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